惠州已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)外異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。圖為惠州市民在等候取藥。
王昌輝 攝
居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年583元，門特病種范圍擴(kuò)大至58個(gè)，省內(nèi)外異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，7.89萬醫(yī)療救助對(duì)象獲資助參加基本醫(yī)保，全市1044間村衛(wèi)生站全部接入醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)……過去的一年里，惠州市醫(yī)療保障局（下稱“惠州市醫(yī)保局”）交出了一份誠(chéng)意滿滿的答卷。
醫(yī)療保障是黨和國(guó)家減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要制度安排。在惠州，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到477.41萬人，參保率長(zhǎng)期保持在95%以上。有著這樣的參保基礎(chǔ)，如何建設(shè)更高質(zhì)量的全民醫(yī)保，是惠州市醫(yī)保局面對(duì)的重要命題。
近日召開的2022年惠州市醫(yī)療保障暨黨風(fēng)廉政建設(shè)工作會(huì)議提出，推動(dòng)保障多層次、政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化，奮力實(shí)踐“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃路線圖，努力建設(shè)更高質(zhì)量的全民醫(yī)保，為惠州建設(shè)更加幸福的國(guó)內(nèi)一流城市做出貢獻(xiàn)。
不斷釋放的醫(yī)保紅利，正化作一項(xiàng)項(xiàng)實(shí)實(shí)在在的舉措，讓群眾成為最直接的受益者。
撰文：廖鈺嫻 肖琦
做好防控后勤??落實(shí)“兩個(gè)確保”保障“兩項(xiàng)費(fèi)用”
近日，新冠肺炎疫情防控形勢(shì)持續(xù)趨緊。疫情就是命令,防控就是責(zé)任。面對(duì)疫情防控這場(chǎng)“大考”，惠州市醫(yī)保局迅速行動(dòng)，全面部署、全力做好疫情防控“后勤”工作，落實(shí)“確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題得不到及時(shí)救治，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)保總額預(yù)算管理規(guī)定影響救治”，發(fā)揮醫(yī)保穩(wěn)定社會(huì)的“壓艙石”“減壓閥”作用，為惠州打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)、總體戰(zhàn)提供堅(jiān)實(shí)保障。
統(tǒng)計(jì)顯示，僅2021年，惠州市醫(yī)保局就已上解5.77億元專項(xiàng)資金，用于保障疫苗免費(fèi)接種。此外，醫(yī)保基金支出1.03億元保障全市核酸檢測(cè)。落實(shí)關(guān)于階段性減免企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的政策，已繳醫(yī)保費(fèi)且符合“免”“減”政策的4.5萬家企業(yè)，免申請(qǐng)退回3921.87萬元，做到應(yīng)退盡退。與此同時(shí)，惠州市醫(yī)保局積極做好防控藥品、耗材保供穩(wěn)價(jià)，組織參加檢測(cè)試劑及配套耗材集中采購(gòu)。在集采降價(jià)和調(diào)低核酸檢測(cè)費(fèi)的疊加效應(yīng)下，目前惠州市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展核酸檢測(cè)單檢每人份降至不超過40元，混檢每人份降至8元，為常態(tài)化防控疫情節(jié)約了財(cái)政資金。
惠州市醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)賴蓉表示，該局將慎終如始支撐常態(tài)化疫情防控，堅(jiān)決做到“聽從指揮、聞令即行”，不折不扣執(zhí)行新冠疫情常態(tài)化防控措施。同時(shí)，充分發(fā)揮疫情特殊保障政策的作用，落實(shí)“兩個(gè)確?！保Ｕ弦呙缃臃N及核酸檢測(cè)“兩項(xiàng)費(fèi)用”到位，進(jìn)一步推進(jìn)檢測(cè)試劑及配套耗材集中采購(gòu)，持續(xù)做好防控藥品、耗材保供穩(wěn)價(jià)。
優(yōu)化醫(yī)保便民??推動(dòng)門特病種醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算
惠州參保人陳女士因務(wù)工原因短暫前往外地生活。去年，她因急性闌尾炎發(fā)作緊急就醫(yī)，幸而在惠州醫(yī)保經(jīng)辦部門的幫助下，迅速順利完成異地就醫(yī)備案，讓她后續(xù)就醫(yī)費(fèi)用無后顧之憂。
不斷優(yōu)化的醫(yī)保便民服務(wù)，不僅改善人們的就醫(yī)體驗(yàn)，也滿足了更多人異地就醫(yī)需求，織密織牢了醫(yī)療保障網(wǎng)。
據(jù)悉，目前，惠州已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)外異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，群眾報(bào)銷異地門診、網(wǎng)上門診費(fèi)用問題得以解決。生育備案、意外傷害審批、門特待遇（含外購(gòu)談判藥）申請(qǐng)等服務(wù)事項(xiàng)前移醫(yī)院辦理，10項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道以下，16項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“跨省通辦、省內(nèi)通辦”。
2022年，惠州市醫(yī)保局還將大力推動(dòng)門特病種醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算，優(yōu)化備案服務(wù)，完善省外異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用和省內(nèi)異地就醫(yī)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，強(qiáng)化省內(nèi)異地就醫(yī)零星報(bào)銷協(xié)同辦理，推動(dòng)住院、門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)線上線下一體化結(jié)算，提高直接結(jié)算率，減少零報(bào)工作。
醫(yī)保更便利，保障更有力，便利程度的提升離不開信息化技術(shù)的支撐。惠州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將強(qiáng)化國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)支撐各項(xiàng)業(yè)務(wù)的功能，依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”，推動(dòng)形成醫(yī)保業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”“一網(wǎng)統(tǒng)管”新格局，實(shí)現(xiàn)更多服務(wù)事項(xiàng)跨省、省內(nèi)通辦，探索“視頻辦”。同時(shí)，加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，發(fā)揮國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保電子憑證“通用平臺(tái)”“通用介質(zhì)”優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步拓寬醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景，讓群眾享受更加方便快捷的數(shù)字化服務(wù)。
織密保障網(wǎng)絡(luò)??確保醫(yī)療救助對(duì)象參保一個(gè)不漏
修訂《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的管理辦法》《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知》，出臺(tái)“雙通道”和門特藥店管理文件，不斷完善醫(yī)療保障制度體系，穩(wěn)步提升醫(yī)保待遇水平……在惠州，一張覆蓋全民的醫(yī)療保障網(wǎng)正在加快織密。
2021年，惠州市醫(yī)保局推動(dòng)指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推出城市定制型普惠商業(yè)健康保險(xiǎn)“惠醫(yī)?！表?xiàng)目。2021年“惠醫(yī)?！眳⒈Ｈ藬?shù)達(dá)65萬人，已為2.97萬人次報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用6189萬元，個(gè)人累計(jì)最高報(bào)銷金額66萬元，對(duì)重大疾病患者、罕見病患者的“減負(fù)”作用明顯，豐富了惠州市醫(yī)療保障層次。未來，惠州還將繼續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)保—商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展，指導(dǎo)“惠醫(yī)保”承辦機(jī)構(gòu)及時(shí)做好保費(fèi)使用和清算，督促各項(xiàng)保障落到實(shí)處，加快實(shí)現(xiàn)“一站式”理賠結(jié)算，更好發(fā)揮“惠醫(yī)?！表?xiàng)目的普惠性和高額醫(yī)療費(fèi)用減負(fù)作用。
為助力全面鄉(xiāng)村振興工作，惠州市醫(yī)保局常態(tài)化發(fā)揮醫(yī)療救助機(jī)制作用，防止“因病致貧”“因病返貧”，不斷鞏固脫貧成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。據(jù)統(tǒng)計(jì)，惠州2021年共資助7.89萬醫(yī)療救助對(duì)象參加基本醫(yī)保，醫(yī)療救助基金資助參保支出2367.36萬元；救助46.64萬人次，醫(yī)療救助金額達(dá)1.15億元。此外，全市1044間村衛(wèi)生站全部接入醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，保障了救助對(duì)象以及村居群眾在家門口享受醫(yī)保待遇。
惠州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，今年將繼續(xù)壓實(shí)鞏固醫(yī)保脫貧成果的責(zé)任，推進(jìn)鄉(xiāng)村振興，為共同富裕貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。緊盯納入醫(yī)療救助范圍的對(duì)象，確保資助參保一個(gè)不漏，落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用救助措施，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療救助的托底保障作用，加強(qiáng)督促檢查，杜絕因醫(yī)保幫扶政策落實(shí)不到位導(dǎo)致發(fā)生規(guī)模性、系統(tǒng)性返貧。
■聲音
惠州市醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)賴蓉：
守護(hù)好每一分
“保命錢”“救命錢”
藥品和耗材集采是減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的重要途徑，保障醫(yī)?；鸢踩顷P(guān)系到人民群眾的“救命錢”?；葜菔嗅t(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)賴蓉表示，市醫(yī)保局將繼續(xù)加大醫(yī)保改革力度，常態(tài)化制度化開展藥品集中帶量采購(gòu)，深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革，守護(hù)好人民群眾的每一分“保命錢”“救命錢”。
談集采??今年將完成口腔種植體等耗材集采任務(wù)
當(dāng)前，藥品和耗材集采在惠州已成為常態(tài)。賴蓉介紹，截至目前，惠州已先后實(shí)施五批次國(guó)家組織藥品集采（含續(xù)約），涉及218個(gè)藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與集采積極性不斷提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院采購(gòu)成本降低、基金支付壓力降低、群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)降低的“三贏”局面。2021年藥品集采節(jié)省藥品采購(gòu)費(fèi)用8.98億元，藥價(jià)綜合降幅40.32%；耗材集采節(jié)省基金和患者費(fèi)用1.10億元。
賴蓉表示，今年惠州市醫(yī)保局將繼續(xù)推進(jìn)藥品和耗材集采降價(jià)，切實(shí)落實(shí)好2022年國(guó)家組織藥品和耗材集采，加快化學(xué)藥、生物藥和中成藥等408個(gè)藥品集采進(jìn)度，配合完成350個(gè)以上藥品的省級(jí)集采任務(wù)，完成三批骨科、口腔種植體等7類耗材集采任務(wù)。同時(shí)，深化惠州市公立醫(yī)院藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購(gòu)，推進(jìn)國(guó)家談判藥在醫(yī)院上架，減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。
談基金??創(chuàng)新探索智能監(jiān)管守住群眾“救命錢”
過去一年，惠州持續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力度，全市醫(yī)保系統(tǒng)行政處罰案件34宗，移交司法機(jī)關(guān)和紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)案件5宗，追回醫(yī)?；?180萬元。
賴蓉表示，今年惠州市醫(yī)保局將突出“防風(fēng)險(xiǎn)”，守住醫(yī)保基金運(yùn)行安全底線。在強(qiáng)化日常監(jiān)督方面，該局將不定期開展醫(yī)保基金專項(xiàng)治理，統(tǒng)籌市縣兩級(jí)行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和第三方力量，采取飛行檢查、交叉檢查、突擊檢查、舉報(bào)線索核實(shí)等方式，用好協(xié)議管理、行政處罰等手段，實(shí)現(xiàn)日常稽核、自查自糾和抽查復(fù)查“三個(gè)全覆蓋”。同時(shí)，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，讓醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)分析更好發(fā)揮智能監(jiān)管作用。同時(shí)，建立完善醫(yī)保信用評(píng)價(jià)制度，推動(dòng)將欺詐騙保行為納入信用管理體系，實(shí)施聯(lián)合激勵(lì)和懲戒。
“守護(hù)好醫(yī)?；?，就是守住人民群眾的救命錢?！辟嚾卣f，市醫(yī)保局將堅(jiān)定不移嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，嚴(yán)格依法追究欺詐騙保機(jī)構(gòu)和人員責(zé)任，發(fā)現(xiàn)一起嚴(yán)肅查處一起，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。
